Indicaciones en Radiologia II

Radiología Extraoral Cara y Cráneo.

Saliendo de las clásicas proyecciones intraorales, entramos en este gran campo de las técnicas extraorales, las cuales las podemos aplicar cuando el caso lo amerite.

Cuáles son???

Las radiografías extraorales comprenden las siguientes técnicas

• -          Cara y Cráneo^*
• -          ATM
• -          Telerradiografía
• -          Panorámica
• -          Huesos de la mano

Primero, es fundamental ubicarnos espacialmente, y como nosotros somos tridimensionales, tenemos que reconocer los planos Frontal (coronal), Sagital, Transversal (Horizontal o Axial) y las radiografías por lo tanto deben cubrir esos tres sentidos del espacio. 

Otra terminología que debemos conocer es cuando vamos hacia arriba (Craneal o cefálico) o hacia abajo (Caudal), lo que va hacia atrás (Dorsal o Posterior) y hacia adelante (Ventral o Anterior) y  hacia la línea media es Medial y hacia el otro lado es Lateral. 

Lo otro es tener planos de referencia, donde algunos son cutáneos y otros son óseos, y así nuestras técnicas van a estar relacionados con nuestros planos:

-          Plano Bipupilar: Plano horizontal que pasa por el centro de la pupila. Este es importante que quede paralelo al piso, porque si no provoco distorsiones laterales, que son súper importantes en especial para traumatizados porque en estos casos se sobre proyectaran estructuras que pueden inducir a error

-          Plano Oclusal

-          Plano de Fráncfort u Horizontal Alemana: Este va desde el borde superior del CAE a la parte más media o inferior del reborde infraorbitario

-          Plano Línea Canto Meatal (línea basal): Desde el ángulo externo del ojo al meato auditivo externo

-          Plano de Camper: De Tragus a ala de la nariz

-          Punto Gablela Meatal: Línea que corre desde la eminencia frontal media (donde en algunas técnicas el paciente apoyará la glabela en el chasis) al el conducto auditivo por el otro lado

Tecnicas Frontales (Coronales)

Cuando se habla de técnicas estrictas, se refiere que el rayo central pasara perpendicular al plano de referencia de elección, por ejemplo, una PA/AP estricta, se refiere que el RC irá perpendicular al plano frontal. Las radiografías del plano sagital se llaman Laterales y las del plano horizontal están las oclusales. También existen técnicas como la de Malar o Waters donde se utilizan posiciones intermedias (semiaxiales).

1.- PosteroAnterior Estricta de Cráneo

Posición del Paciente y RC

La técnica debe ser con el paciente sentado, la punta de la nariz apoyada en el chasis, con Plano de Fráncfort y la Línea Bipupilar paralelo al piso y perpendicular a la placa, el Plano Sagital perpendicular al piso. El RC va de dorsal a ventral paralelo al plano de Fráncfort pasando a la altura del CAE, y lo más alejado posible

Cuál es la característica que tienen que decir para determinar si esta Rx está bien o no?

Lo da la porción petrosa del peñasco del temporal, porque el borde superior del peñasco tiene que ocupar el tercio inferior de la orbita 

Aplicaciones de una Radiografía PA

-          Observar Fracturas mandibulares

-          Controles de cirugía ortognática

-          Observar frontalmente la Glándula Parótida en Sialografía

-          Lesiones Quísticas o Neoplásicas en zonas de Rama, Angulo y Cuerpo mandibular

2.- Radiografía PA de cráneo. Técnica de Caldwell

Esta es una técnica de preferencia para ver senos frontales y reborde supraorbitario, porque el seno frontal va pegado al chasis, ya que la línea cantomeatal va paralela al piso (semiaxial).

Otra aplicación de la técnica es acá, al ver esta sutura frontomalar. También es posible observar celdillas etmoidales.

Es una técnica complementaria a la Técnica de Waters para realizar el estudio de senos paranasales, porque en esta no se observan senos maxilares.

3.-Radiografia PA del Cóndilo. Técnica de Clementisth

Posición del Paciente

Esta tiene algunas características como que el paciente apoye la frente y nariz en el chasis, dejando la línea cantomeatal paralela al piso, el Plano Sagital perpendicular al piso, que el RC tenga una dirección caudocraneal de unos 25º pasando por el cóndilo y llegando a la sutura frontonasal.

El paciente tiene que estar con la boca abierta, así de esta manera el cóndilo baja, dejando libre el cuello del cóndilo y el cóndilo. En general estos pacientes vienen fracturados y les cuesta abrir.

Que es lo que se tiene que observar?

El peñasco proyectado sobre o en plena orbita, el cuello del cóndilo, cóndilo mandibular.

Esta es una muy buena técnica para ver el cóndilo en sentido coronal, por si hay fractura del cuello de cóndilo o si centra bien o si se fue a medial. Hay otra que la utilizan los médicos que se denomina de Towne que es una técnica para occipital y se ve muy parecida

Esta era la técnica cuando no se tenía acceso al equipo panorámico

Las porciones petrosas de los temporales no se deben proyectar en las zonas de los cóndilos, debe hacerlo en la zona orbitaria

Indicaciones

Como se observa el cóndilo y su cuello, es útil en casos de traumatismos o en neoplasias o quistes en regiones de rama, ángulo, aunque también es posible observar los arcos cigomáticos, en especial cuando no se puede ejecutar la técnica axial blanda.

4.- Radiografía PA para mentón, Radiografía frontal para mentón.

Como se toma una radiografía a un paciente previamente ligado para ver la fractura en el mentón?

El paciente se gira hasta dejar el mentón apoyado en la placa, y ligeramente apoyado. El RC se proyecta en el espacio entre el ángulo y la columna, de dorsal a ventral dirigido al centro del mentón.

También se puede tomar esta proyección con una película oclusal y un chasis dado de baja. Se le saca la pantalla reforzadora, se recorta un pedazo, se coloca en un sobre plástico junto con la película oclusal (en cámara oscura), en otras palabras se crea una película extraoral con pantalla reforzadora del tamaño oclusal a la cual se le aplica décimas de segundo.

Indicaciones

Como se evita sobreproyecciones de columna y piezas dentarias, se puede estudiar lesiones quísticas, traumas y malformaciones, también para controles de implantes

5.- Oclusal Extraoral de Mentón

Técnica  simple que soluciona el problema de pacientes ligados post-traumatismo, donde se pone la película oclusal bajo el mentón. La posición del paciente es que la cabeza es como si se fuera a tomar una retroalveolar de un incisivo inferior, o sea, línea Tragus-Comisura Labial paralela al piso y el Plano Sagital perpendicular al piso. El RC como si se fuera a tomar un incisivo superior, o sea, ubicado en la punta de la nariz.

6.- Técnica para Atlas – Axis

Posiciones

El chasis va puesto atrás, paciente de frente con el Plano Sagital perpendicular al piso, el Plano Medio centrado en la línea media del chasis, la línea imaginaria desde borde inferior del proceso mastoides hasta el borde incisal debe quedar perpendicular a la placa, en apertura máxima

El tubo de frente a 20 cm, perpendicular a la placa, pasando por el centro de la boca, en la intersección de la línea bicomisural y el plano sagital, 1 cm por debajo del plano incisal superior

Otra forma es una técnica pero AP y que abra la boca, esta tiene una mayor fiabilidad.

Así el Odontoides tiene que quedar metido en la boca.

 Indicaciones

Se pide para pacientes con alteraciones Craneocervicomandibulares, porque se puede ver espacios interarticulares, Odontoides, Masas laterales del Atlas como el espacio entre ambas, cuerpo vertebral y proceso espinoso del axis.

7.- Técnica de Waters, PA de Waters, PA Excéntrica, Técnica para Malares y Senos Maxilares

Es semiaxial porque el paciente presenta una inclinación, mentón – nariz apoyados en el chasis, el Plano de Fráncfort junto con el RC sumen 45º, además el RC tiene que entrar por la sutura lambdoidea dirigida hacia la espina nasal. También sirve para estudiar fracturas del tercio medio, porque generalmente se ve afectada la apófisis piramidal, pero no es buena para senos frontales

Si lo tomamos con la boca abierta, vemos el seno esfenoidal proyectado en la cavidad bucal. Si no se da mucha angulación, el peñasco saldrá proyectado sobre el seno.

Esto que se ve en este sector (Sector más superior de la apófisis ascendente del maxilar) corresponde a la suma de 2 cosas, primero el hueso nasal y el proceso frontal del hueso maxilar.

Para comprobar el nivel del seno maxilar, se puede probar con el “Nivel del Carpintero”, donde la otra rx se tomara con la cabeza inclinada, si el contenido es líquido, seguirá el nivel del piso, si no, podría ser contenido purulento, mucosa engrosada, etc.

Indicaciones

Por lo tanto esta es la técnica de elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara, ya que varias estructuras se verán libres de superposiciones, como el seno maxilar, malar, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, procesos piramidales,  arcos cigomáticos, procesos  frontales del maxilar, tabique nasal, huesos nasales. Y con la boca abierta, el seno esfenoidal.

Por lo tanto, para estudiar cavidades paranasales, se deben tomar la Técnica de Caldwell y Waters

Plano Sagital

1.- Radiografía Lateral Estricta de Cara y Cráneo

Posición

EL paciente tendrá el Plano de Fráncfort paralelo al piso y el Plano Sagital perpendicular al piso. La línea bipupilar irá paralela al piso y perpendicular al chasis. El RC irá perpendicular a la película y al Plano de Fráncfort, pasará a 2 cm por delante y debajo CAE

Por ejemplo sirve para localización de cuerpos extraños en complemento con otra técnica estricta. Debido a la gran superposición de estructuras no es de gran utilidad para estudiar patologías del terreno maxilofacial.

3.- Técnica de Parma a Boca Abierta

Está proscrita a estas alturas, pero tiene algunas ventajas como utilizarlas en las sialografías para ver lateralmente a la parótida, también es práctica para los 3ºs molares,

Características

Se utiliza la distorsión por amplitud, sacando el cilindro El RC pasa entre Angulo y Columna, el paciente con el cuello hacia adelante con el plano sagital perpendicular al piso y con la boca abierta, la película debe estar paralela al plano sagital centrada en el CAE y el RC dirigido desde el CAE, perpendicular a la película (así pasa entre Angulo mandibular y Columna)

4.- Radiografía Lateral o de Perfil del Maxilar

El paciente tiene que estar con el Plano de Fráncfort paralelo al piso y el RC tiene que ir perpendicular al Plano Sagital, hacia el centro de la película, la Película va paralela al Plano Sagital.

Indicación

Puede ser utilizada para el mentón inclusive, por ejemplo, para ver cuerpos extraños, lesiones por vestibular, lesiones (Quistes Nasopalatinos  o Neoplasias), Fracturas, estudio de piezas incluidas en la línea media.

Cuando se sospecha de cuerpos extraños en el labio, se realiza la técnica blanda, la que se debe tomar con una película oclusal para tener un mayor rendimiento

5.- Radiografía lateral del cuerpo mandibular

La posición debe ser con el plano sagital perpendicular al piso, cabeza girada hacia el lado a radiografiar hasta que el plano sagital forme un ángulo de 15º con respecto a la vertical, el hombro del lado contrario se coloca hacia atrás, la película adosada al cuerpo mandibular con el eje mayor horizontal y el RC perpendicular a la placa, 1 cm por debajo del ángulo mandibular, y dirigido al 1º molar

Tambien, se puede sacar informacion util en proceso asociados a glandulas salivales, como tambien una alternativa más para observar el 3° Molar inferior o estudio en trauma por ejemplo.

Plano Horizontal

1.- Lateral o Cigomático

Esta es la base, aquí el RC debe ir perpendicular al Plano de Fráncfort, pero resulta que algunas personas tienen un cuello más corto o el paciente está traumatizado, en estos casos tenemos 2 alternativas, una en que la cabeza este bien inclinada para atrás y el RC vaya perpendicular, y la otra es cuando la cabeza no va a estar perpendicular al piso, por lo que el ángulo del RC se cambia, compensando el movimiento de la cabeza.

2.-Radiografia Axial de cráneo, Radiografía de base de cráneo o  SubMentoVertex

Es muy difícil, porque hay que tener un cuello muy largo, por lo que si el paciente no flecta, el  arco cigomático queda por la orilla.

Se puede dividir en 2, una técnica dura que permite ver base de cráneo, la cual se utilizaba antes para calcular los ejes mayores de los cóndilos.

Y una técnica blanda cuando se quiere ver arco cigomático (bajo kV).

Aplicaciones cuando hay que observar cuerpos extraños.